Fisioterapia Cardiorespiratoria : PRESCRIPCIÓN DE FUERZA EN PACIENTES CARDÍOPATAS

LOS BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO SON:

1. Mejoría de la capacidad funcional, por lo tanto aumenta el VO₂ máximo entre un 12 % y un 31 %.

2. Incrementa de forma leve el volumen minuto porque existe un descenso de la poscarga. También mejora la precarga por una mejora en la contractilidad del miocardio.

3. El aumento de la actividad adrenérgica en pacientes con insuficiencia cardíaca tiene efectos perjudiciales por la acción de remodelaje ventricular, por tanto empeora el pronóstico vital. Los niveles de noradrenalina recientemente se han correlacionado con el grado de intolerancia al ejercicio y la eficacia ventilatoria. La realización de ejercicio físico desciende el nivel de catecolaminas circulantes de forma significativa mejorando el tono parasimpático y, como consecuencia, descendiendo el riesgo de arritmias, así como mejora la función ventilatoria por disminución de la hiperreactividad ergorrefleja y la recuperación funcional de los músculos respiratorios.

4. Desciende los niveles plasmáticos de los marcadores inflamatorios en pacientes con cardiopatía, hecho que mejora el pronóstico. La inflamación en la aterosclerosis es una respuesta vascular frente a una gran variedad de estímulos lesivos; éstos, si son constantes, pueden desencadenar una liberación de mediadores inflamatorios que llevarán a la pérdida de la función tisular. En un estudio reciente realizado por Niessner compararon los niveles plasmáticos de marcadores inflamatorios pre y posrealización de un programa de ejercicio físico en pacientes con factores de riesgo de cardiopatía encontrando un descenso significativo de IL-8, MCP-1 y MMP-9, siendo los pacientes diabéticos aquellos en los que el descenso fue más significativo.

5. Descenso de los niveles plasmáticos de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) y sus receptores.

6. Existen sustancias como el péptido natriurético auricular (ANP) y cerebral (BNP) que se encuentran elevados en pacientes con insuficiencia cardíaca y que recientemente se han correlacionado con un descenso de la reserva del flujo coronario (RFC) medida con tomografía por emisión de positrones. Estos péptidos natriuréticos tienen propiedades vasodilatadoras y ejercen un efecto compensador a la vasoconstricción de origen multifactorial en los vasos cardíacos y periféricos en la insuficiencia cardíaca.

7. Aumento de la perfusión miocárdica en pacientes con enfermedad coronaria.

8. Se ha demostrado la importancia de la función endotelial en la patología cardiovascular, sobre todo en relación con la arterioesclerosis.La severidad de la disfunción endotelial se asocia al riesgo cardiovascular, y muchas de las intervenciones realizadas para tratar la enfermedad, así como el control de los factores de riesgo, incluyendo la actividad física, han demostrado mejorar la función endotelial. El ejercicio físico mejora la vasodilatación dependiente del endotelio de las arterias coronarias epicardíacas en pacientes con enfermedad de la arteria coronaria.

PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO FÍSICO

Debe ser individualizado y controlado por un medico y/o fisioterapeuta. Las dosis prescritas tienen que tener unos efectos predecibles evitando los efectos adversos. E importante tener en cuenta tres variables: frecuencia, intensidad y tiempo. La intensidad es la más importante en lo que se refiere a obtener resultados positivos (efectos) y negativos (efectos adversos).

La intensidad se establece en función de los resultados obtenidos en una prueba de esfuerzo máximo con consumo de oxígeno,es importante mencionar que no existe una dosis universal para la prescripción del ejercicio físico.

La variable más básica consiste en determinar los porcentajes de equivalentes metabólicos máximos (VO₂máx). Existe una tendencia reciente en la prescripción mediante el umbral ventilatorio o umbral anaeróbico, posiblemente la variable más exacta para poder prescribir el ejercicio físico, ya que las respuestas metabólicas al ejercicio son mucho más consecuentes en un porcentaje dado, con el umbral ventilatorio que con el VO₂máx. No obstante, esta variable es difícil de obtener por su dificultad técnica, por lo tanto pueden utilizarse variables más sencillas pero más limitadas como es la frecuencia cardíaca y la escala de esfuerzo percibido de Börg. Una norma fundamental en la prescripción del ejercicio físico es evitar sobrepasar el umbral ventilatorio o anaeróbico. En este momento se produce una liberación de CO₂ excesiva para el consumo de 0₂; debido a este fenómeno se pone en marcha el metabolismo muscular anaeróbico con producción de lactato y esto da lugar a una acidosis arterial que estimula los quimiorreceptores y provoca una hiperventilación como respuesta. Existen principalmente dos motivos por los que no debemos sobrepasar el umbral ventilatorio en el ejercicio físico:

1. La disfunción anómala endotelial se observa sobre todo en pacientes con estenosis moderadas (50-70 %). La disfunción endotelial se relaciona con una vasoconstricción paradójica tras acetilcolina, así como con las catecolaminas endógenas y exógenas. El ejercicio físico produce una activación simpática y la liberación masiva de catecolaminas, sobre todo tras sobrepasar el umbral ventilatorio; esta liberación puede provocar una vasoconstricción y ser la responsable del dolor torácico, así como incrementar el riesgo de arritmias.

2. El entrenamiento físico con intensidades inferiores al umbral ventilatorio induce un incremento de la actividad simpaticoadrenal y un descenso de la insulina, los principales estímulos de la lipólisis durante el ejercicio, por lo que provoca un mayor consumo de ácidos grasos como fuente de energía. No obstante, al realizar un ejercicio físico de alta intensidad (por encima del umbral ventilatorio) se produce un incremento de lactato que facilita la recombinación de los ácidos grasos libres y el glicerol para formar triglicéridos, lo que disminuye la disponibilidad de los ácidos grasos libres como sustrato energético, siendo en este caso la despensa energética los hidratos de carbono.

La American Heart Association ha establecido que el objetivo de actividad física mínima para pacientes con cardiopatía es de 30 minutos, 3 o 4 veces a la semana. No obstante, establecen que el máximo efecto beneficioso se obtiene con 5 o 6 horas de ejercicio a la semana.

COMPONENTES DE CADA SESIÓN

a a) Calentamiento: se incorporan grupos musculares en forma progresiva; primero pequeños grupos y luego se comprometen grupos musculares de mayor envergadura. Inicialmente se realizan ejercicios en forma lenta, para luego aumentar repeticiones cada vez en menos tiempo. Al cabo de 5 minutos aproximadamente se realiza un calentamiento mayor, que incluye trote o ejercicio de mayor intensidad durante 1 a 3 minutos. En general, cuando un paciente inicia la rehabilitación, el calentamiento es más prolongado. Antes de la primera sesión es conveniente realizar algún test que permita ver objetivamente el estado actual del paciente, como lo representa la caminata de 6 minutos.

a) Entrenamiento propiamente dicho o calistenia: se puede realizar con cicloergómetro, bandas rodantes, escalador o simplemente con caminatas/trote guiado por personal entrenado. Habitualmente se comienza con un entrenamiento de corta duración (15 minutos) durante la primera sesión y con una progresión semanal o por sesión de acuerdo el caso, y estará referida a tiempo e intensidad de ejercicio. La frecuencia cardíaca de entrenamiento estará en 60%-80% de la frecuencia máxima alcanzada durante la prueba de esfuerzo. El objetivo es alcanzar la FCE varias veces durante el período de entrenamiento, a su vez es conveniente agregar ejercicios de resistencia en cada sesión. En los pacientes de riesgo alto los ejercicios en el cicloergómetro o banda rodante son monitorizados durante los primeros días y la frecuencia de entrenamiento en el primer mes deber ser el 75% de la frecuencia alcanzada sin isquemia, y el segundo mes el 85% de la frecuencia alcanzada sin isquemia (dependiendo si reciben o no betabloqueantes).

a) Enfriamiento: todas las sesiones deben considerar que en los últimos minutos el paciente recupere los valores de frecuencia cardíaca y TA basales. El método usado para lograr este objetivo es variado, pero no deben faltar algunos elementos tales como: reposo en silla o colchoneta, temperatura adecuada, brindar técnicas de respiración adecuadas (respiración abdominal).

TIPOS DE EJERCICIO

Los dos tipos de ejercicio que se describen a continuación son el isotónico o dinámico y el isomé- trico o estático.

El ejercicio isotónico o dinámico genera cambios en la longitud muscular con contracciones rítmicas, movimientos articulares y escaso desarrollo de fuerza. Este ejercicio provoca un aumento importante en el consumo de O2, volumen sistólico y frecuencia cardíaca. La tensión arterial sistólica aumenta y la tensión arterial diastólica puede disminuir a raíz de la caída de la resistencia periférica total.
El ejercicio isométrico o estático provoca un incremento de la fuerza muscular con poco cambio en la longitud del músculo. Durante este ejercicio la tensión arterial sistólica aumenta en forma significativa, la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico sufren incrementos menores a los observados con el ejercicio dinámico. En cuanto a los tipos de entrenamiento los más relevantes de mencionar son el continuo y el de intervalos.

Entrenamiento continuo: es aquel que se basa en un esfuerzo constante durante un tiempo determinado. Preferentemente es a moderada intensidad para que pueda ser sostenido en el tiempo. Se relaciona generalmente con la marcha o la carrera. El tiempo mínimo sugerido para mantener este tipo de esfuerzo oscila entre los 20-30 minutos por sesión. El mismo se puede realizar a diferentes intensidades. La realización de estas actividades debe estar supeditada a la capacidad funcional de cada paciente así como también a cada patología.

Entrenamiento de intervalos: Se define como un ejercicio o una serie de ellos compuesto por períodos de trabajo alternando con períodos de recuperación activos o pasivos. Cuando el trabajo es de alta o moderada intensidad se usan intervalos activos, si la capacidad funcional del paciente es baja se utilizan intervalos de recuperación pasivos. Los intervalos pasivos pueden contener ejercicios iguales o diferentes a los que se está trabajando, pero con menor intensidad. El trabajo activo incluye actividad de alta intensidad, de ritmo rápido, mediano y alto impacto. Para aquellos pacientes con baja capacidad funcional muchas veces este modo de entrenamiento es la única forma de poder comenzar con un programa de actividad fisica. La progresión se realiza gradualmente incrementando los períodos de actividad y disminuyendo los de descanso o reemplazándolos por actividad de muy bajo costo energético. Antes del comienzo de la actividad se requiere realizar un precalentamiento prolongado y al terminar la sesión una recuperación de baja intensidad.

ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA

Cuando se habla de prescripción de ejercicio físico, el entrenamiento de la fuerza apenas se menciona. Los principales motivos son:

1. El miedo a provocar una lesión en el territorio quirúrgico, como una deshiscencia, etc.

2. Clásicamente se ha asociado el trabajo de fuerza con pesas con un incremento del trabajo miocárdico (incremento de la presión arterial).

Por lo tanto, debemos valorar al paciente y marcar unos objetivos alcanzables, pero con un trabajo que sea efectivo. Tan sólo restringen la prescripción de ejercicios de fuerza en 6 semanas para los ejercicios de extremidad superior en pacientes que requieran cirugía con apertura de la caja torácica (incluida la implantación de un desfibrilador). En pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo no se restringen los ejercicios de fuerza. Tan sólo remarcar que en los pacientes con un desfibrilador implantable o un marcapasos debemos evitar los ejercicios en decúbito prono para evitar las úlceras por decúbito. Para determinar la probabilidad de los pacientes de superar los niveles de seguridad del trabajo miocárdico durante el ejercicio de la resistencia, se calcula una medida indirecta de trabajo del miocardio: el doble producto (RPP): presión arterial sistólica * frecuencia cardíaca. En un estudio realizado valorando el RPP y los ejercicios de fuerza en pacientes cardiópatas se han observado cifras que oscilan entre 12.320 y 22.780, sin obtener ningún efecto negativo; estas cifras son perceptiblemente menores que los 36.000 permitidos durante el ejercicio dinámico. Recomendamos la realización del ejercicio de la fuerza en pacientes con enfermedad cardiovascular, a partir de las 6 semanas en pacientes intervenidos quirúrgicamente, con una intensidad de trabajo del 40 % de 1RM, e ir aumentando de forma progresiva hasta llegar al 80 % de 1RM, siempre que el doble producto esté en cifras inferiores a 25.000.

DOSIFICACIÓN DEL EJERCICIO

No aumentar la FC normal del paciente.
En miembros inferiores à 50-60% del RM
En miembros superiores à 30-40% del RM.
10-15 repeticiones3 series
2 a 3 minutos de descanso entre cada serie.
8 a 10 ejercicios.
Peso adecuado à con el cual pueda repetir el mismo número de repeticiones en la siguiente serie a una misma velocidad.

ENTRENAMIENTO CON LIGAS

TORSIÓN: La torsión se obtiene de la fuerza que se aplica a un brazo de palanca alrededor de una articulación. La “curva de fuerza” que representa la resistencia elástica puede graficarse con una curva “acampanada”, en la que se observa una máxima torsión en la mitad del rango de movimiento y una torsión mínima al principio y al final de este.

POSICIÓN: la mayoría de los músculos refleja una curva de resistencia “acampanada” similar a la curva de fuerza de la resistencia elástica. Según los principios biomecánicos de resistencia elástica, podemos mejorar la posición del paciente para garantizar que los músculos se fortalezcan en toda la amplitud del movimiento. Existen dos principios básicos de posición:

1. Usar una longitud de banda igual a la longitud de la extremidad en movimiento.

Permite calcular el porcentaje de elongación de la banda para predecir la fuerza con mayor precisión. Por ejemplo,en la flexión del hombro usando una longitud de banda igual a la del brazo, la banda se elongará aproximadamente un 100% a 90° y un 200% a 180°. De esta manera, se puede conocer la fuerza producida por la banda a un ángulo específico en la amplitud del movimiento. Si usa una longitud de banda igual a la longitud del brazo, obtendrá una elongación del 200% sobre 180° de movimiento.

2. Alinear el origen con el eje de rotación para que el ángulo de fuerza sea mínimo al final de la amplitud del movimiento.

Si mantiene el origen alineado con el eje de rotación, se asegurará de que el ángulo de fuerza sea mínimo al principio y al final del rango del movimiento. Si el origen no se mantiene alineado con el eje de rotación, el ángulo de fuerza no será mínimo al principio de la amplitud del movimiento. Asimismo,mantenga la resistencia dentro del plano del movimiento.

RUTINA DE EJERCICIOS:

Consideraciones:

Las ligas no generan presión articular, por tanto son más seguras a comparación de las pesas.
El mayor torque se produce a los 90 grados del movimiento.
No servira el ejercicio si la liga llega a menos de 30°.
La liga no se debe de estirar al 250% de la longitud original.
Después de haber analizado la biomecánica y la posición, se deberá determinar la rutina de ejercicios adecuada, es decir, la cantidad de repeticiones y el nivel de resistencia. Los distintos colores de bandas indican los diferentes niveles de resistencia.
Guiandonos en la posición del paciente, podremos calcular la resistencia de la banda según la amplitud del movimiento.
Se debe elegir un color de banda que permita repetir el ejercicio entre 8 y 12 veces por serie hasta el punto de fatiga.
La velocidad con la que se realice el movimiento del ejercicio modificara la densidad del ejercicio.
La porción de la liga a ocupar = longitud de distancia entre la articulación que se trabaja y el agarre de la liga.
Para aumentar la resistencia, se jugara con el anclaje.
La liga solo se podra sujetar dandole vueltas a manera de agarre.

La “escala de esfuerzo percibido” es otra opción para determinar la intensidad adecuada de la rutina de ejercicios.como la escala de Borg.En los programas de entrenamiento de resistencia se debe usar un color de banda que permita obtener un esfuerzo de entre 12 y 14 puntos en la escala de BORG o, mientras que en los programas de rehabilitación se pueden usar niveles inferiores.

El éxito de un programa de ejercicios depende de la progresión. A medida que el ejercicio resulte más fácil, la resistencia puede aumentarse usando el color sucesivo de banda. En general, la resistencia aumenta de un 20 a un 30% entre cada color de banda con un 100% de elongación.